Patologie anoperianală

Ce sunt și cum se manifestă?

Hemorozii reprezintă dilataţii varicoase ale venelor din plexurile hemoroidale intern şi/sau extern (hemoroizi interni şi/sau externi, hemoroizi micști). Venele din componenţa acestor plexuri sunt, în mod natural, mai dilatate, având un rol important în continenţa materiilor fecale şi gazelor. Deci, până la un punct, fiecare persoană are hemoroizi şi este normal să aibă. Şi nu orice hemoroid întâlnit trebuie neaparat tratat. Dar, la un moment dat, din diferite cauze (funcţional/profesionale, infecţioase, dismetabolice, disendocrine), poate apărea şi boala.

Elementele care stabilesc indicaţia terapeutică sunt sângerările (cele de cauză hemoroidală sunt, în general, apanajul hemoroizilor interni şi prezintă culoare roşu-proaspăt, de nuanţă mai mult sau mai puţin deschisă, separate de materia fecală şi nu amestecată cu aceasta, în cantitate variabilă, de la o urmă fină pe hârtia igienică până la o cantitate importantă care umple vasul de toaletă), dimensiunile (mai ales ale hemoroizilor externi), comportamentul (fenomene inflamatorii periodice, uneori de intensitate mare, cu răspuns variabil la tratament conservator, sau prolaps anal intermitent, post defecaţie sau după efort).

In funcţie de dimensiuni şi comportament (prolaps reductibil spontan, digital sau ireductibil), hemoroizii interni parcurg mai multe stadii evolutive (grade) ale bolii, numerotate de la 1 (cel mai puţin sever, unde hemoroizii sunt doar puţin mai mari decât cei „normali’’) la 4 (hemoroizii interni prolabaţi ireductibil, nici măcar manual).

Cum tratăm hemoroizii?

În ceea ce priveste tratamentul în cadrul SKINMED®, acesta poate fi unul conservator sau intervenţionist. Cea mai mare aplicabilitate în ambulator o are ligatura elastică a hemoroizilor interni (rubber-band ligation). Procedeul constă în plasarea unei benzi de cauciuc natural la baza mucoasei masei hemoroidale. Necroza ţesutului hemoroidal apical apare în câteva ore, incluzând parţial vasele ce irigă hemoroidul, ceea ce conduce la eliminarea masei hemoroidale în interval de 2-7 zile şi, apoi, la inducerea fibrozei care va realiza vindecarea (de regulă, în următoarele 7 zile). Hemoroizii interni nu au sensibilitate (sau aceasta este foarte redusă), ceea ce înseamnă că aceştia pot fi ligaturaţi în mod obişnuit fără a provoca senzaţia de durere. Ligatura cu benzi elastice a eliminat necesitatea a cca 95 % dintre intervenţiile chirurgicale pentru hemoroizi. După ligatură, restricţiile alimentare şi de efort sunt minimale, dar trebuie respectate pentru a asigura succesul procedurii şi evitarea posibilelor complicaţii.

Atunci când problema este reprezentată de hemoroizi externi sau marisce hemoroidale, ligatura elastică nu poate fi aplicată. În ceea ce priveşte tratamentul intervenţionist al hemoroizilor externi, dată fiind sensibilitatea acestora, este necesar un grad de anestezie. Se pot încerca abordări prin laserterapie sau radiofrecvenţă dar, de obicei, este necesară excizia hemoroidului extern.

Ce sunt și cum se manifestă?

Fisura anală reprezintă o ulceraţie, iniţial lineară, ulterior ovalară, mai mult sau mai puţin superficială, ce determină dureri locale şi hipertonie sfincteriană anală. Apare la nivelul porţiunii distale a canalului anal, mai frecvent la nivelul comisurilor posterioară şi anterioară (orele 9 şi 3 decubit lateral stâng DLS), şi poate varia de la o interesare doar a stratului superficial al pielii până la o efracţie completă a tuturor straturilor tegumentare.

Manifestările clinice sunt durerile apărute în timpul şi/sau după defecaţie, contractură sfincteriană, sângerări (de obicei, minore). Simptomatologia se poate modifica pe masură ce fisura anală se cronicizează.

Cum tratăm fisurile anale?

Tratamentul iniţial este conservator, având drept obiectiv întreruperea cercului vicios “durere – hipertonie sfincteriană – durere”. Se pot utiliza unguente cu Nitroglicerina sau Nifedipină, cu sau fără corticoid topic, eventual asociind şi un anestezic local. Băile de şezut în apa călduţă (nu caldă sau fierbinte!), efectuate după defecaţie ajută, de obicei, la ameliorarea simptomatologiei. Se pot admistra şi medicamente cu efect relaxant pe musculatura netedă (NoSpa). Unguentele antihemoroidale clasice nu au eficienţă în tratamentul fisurilor anale, iar supozitoarele sunt contraindicate deoarece nu acţionează la nivelul fisurii iar administrarea lor traumatizează suplimentar o zonă deja lezată.

Injectarea perilezională cu toxină botulinică poate fi utilă. După câteva zile de la injectare, toxina botulinică produce o paralizie temporară, parţială şi reversibilă a sfincterului anal, ceea ce se traduce prin reducerea până la dispariţie a durerii. Efectul toxinei botulinice durează 2-3 luni, după care tonusul sfincterian revine la normal. Dat fiind că majoritatea pacienţilor se prezintă la medic în momentul cronicizării fisurii anale, vindecarea este aproape imposibilă doar prin injectarea toxinei botulinice, astfel că cele 2-3 luni trebuie folosite corespunzător (continuarea tratamentului topic şi efectuarea unor manevre intervenţioniste).

Tratamentul intervenţionist este efectuat în cadrul SKINMED® şi are drept scop curăţarea ţesutului conjunctiv/cicatriceal de la nivelul fisurii anale, cu o lezare cât mai redusă a aparatului sfincterian. În general, aceste obiective pot fi realizate sub anestezie locală, prin cauterizare (cu electrocauterul sau cu ultrasunete). După realizarea intervenţiei, se continuă tratamentul local, cu monitorizare, prin controale periodice care au ca scop verificarea nivelului şi corectitudinea vindecării. Dată fiind posibilitatea apariţiei unor modificări ale zonei anale, uneori este necesară aplicarea suplimentară a unei terapii cu plasmă proprie (care se realizează de asemenea, în cadrul SKINMED®).

Uneori, caracterul hiperalgic al fisurii anale (care nu permite nici măcar încercarea tratamentului conservator) sau patologia asociată, locală (hemoroizi voluminoşi în vecinătatea fisurii anale, retracţii sclerotice importante) sau generală (medicaţie anticoagulantă!) pot determina ca unică abordare terapeutică posibilă să fie intervenţia chirurgicală.

Ce sunt și cum se manifestă?

Fistulele perianale fac parte, împreună cu abcesele şi flegmoanele, din patologia supurativă (infecţioasă) anoperianală. De fapt, fistula nu reprezintă o boală în sine, ci o consecinţă a unui abces sau flegmon tratat incorect sau tardiv. Originea abcesului este, în cele mai multe cazuri, la nivelul unei cripte anale, structura cu aspect de cuib de rândunică situată la nivelul joncţiunii dintre canalul anal şi ampula rectală şi care constituie zona de deschidere a unor glande secretoare de mucus. Dacă aceste glande se infectează (în cazul unei enterocolite, sau a constipaţiilor, sau a prezenţei unor corpi străini), se va constitui un abces care va avea tendinţa să progreseze spre tegument unde va sparge, va elimina puroi şi va constitui o fistulă.

ABCESUL PERIANAL CONSTITUIE O URGENTA MEDICO-CHIRURGICALĂ!

Fistula perianală se caracterizează prin prezenţa unui/unor orificii de deschidere la tegument prin care se evacuează puroi. Uneori, se poate palpa traiectul fistulos. Alteori, fistula se închide la capete, abcedează, reapar durerile, după care apare eliminarea de puroi care calmează simptomatologia; ciclul se repetă în timp, cu multiplicarea numărului de orificii fistuloase externe şi ramificarea traiectului. Uneori (cazul fistulelor incomplete, fără orificiu extern), secreţia purulentă se exteriorizează transanal. În plus faţă de existenţa secreţiilor purulente, simptomatologia fistulelor poate asocia dureri locale, sângerări (anale, la defecație, sau externe, fără legătură cu defecaţia). Existenţa patologiei hemoroidale interne creşte riscul infectării criptelor anale.

Cum tratăm criptele anale și fistulele perianale?

Până în prezent, nu a fost identificat un tratament conservator, neintervenţionist, care să aibă o rată de succes semnificativă.

Ca procedee abordabile în cadrul SKINMED®, sub anestezie locală, se pot efectua:

• fistulectomia (excizia în totalitate a traiectului fistulos);
• fistulotomia (deschiderea traiectului fistulos prin secţionarea sa longitudinală urmată de chiuretarea traiectului şi îndepărtarea ţesutului cicatricial format);
• fistulotomia cu seton (prin traiectul fistulor se montează o bandă elastică ce se strânge progresiv şi realizează gradat fistulotomia. Este metoda care necesită cel mai mult timp, dar este cea mai sigură în ceea ce priveşte prezervarea integrităţii sfincteriene).

Alegerea metodei de tratament se face doar după identificarea raporturilor traiectului fistulos cu aparatul sfincterian (fistula extra-, trans- sau prasfincteriană). Uneori, aceasta poate necesita un examen RMN local.

În unele cazuri, după eliminarea fistulei este posibil să fie necesară şi o procedură de terapie cu plasmă proprie (şi această procedură se poate realiza în cadrul SKINMED®).

Tromboza hemoroidală reprezintă fomarea unui trombus (cheag de sânge) într-o venă hemoroidală. Dacă se asociază şi inflamaţia, se constituie tromboflebita hemoroidală. Spre deosebire de trombozele venelor de la nivelor membrelor (mai ales venele verioase ale membrelor inferioare), trombozele hemoroidale nu au potenţial de risc vital.

Aspectul clinic este de tumefacţie situată anoperianal extern (trombozele hemoroidale interne sunt rare), de regulă cu aspect vineţiu, de dimensiuni variabile. Aspectul tegumentului şi nivelul de durere sunt dependente de intensitatea fenomenelor inflamatorii asociate. Dat fiind că simptomatologia este uneori extrem de asemănătoare cu cea a abceselor perianale (care, în situaţii nefavorabile, pot ajunge la septicemie cu risc vital), orice tumefacţie a regiunii anoperianale este necesar a fi examinată cât mai rapid de medic pentru a stabili diagnosticul corect și atitudinea terapeutică corectă.

De obicei, tromboza hemoroidală apare ca urmare a creşterii intense a presiunii în vena respectivă (efort de defecaţie – constipaţie sau diaree – , efort fizic intens, şedere prelungită pe scaun, sarcină sau naştere, mai ales pe cale naturală) sau a congestiei locale (abuz de alcool şi/ sau alimente picante, uneori perimenstrual). Boala hemoroidală constituie, de obicei, un factor favorizant, mai ales în situaţia repetării apariţiei trombozelor. Statusurile trombofilice sunt rar întâlnite în aceste cazuri, dar trebuie luate în discuţie în situaţia trobozelor repetitive fără cauze aparente.

Cum tratăm tromboflebita şi tromboza hemoroidală?

Modalitatea de tratament depinde de manifestările clinice:

• trombozele mici, cu simptomatologie dureroasă redusă, pot necesita doar tratament conservator (venotonice pe cale generală şi unguente cu heparină) până la dizolvarea cheagului; în cazul nedizolvării, este recomandabilă trombectomia;
• tromboflebita asociază medicaţie venotonică şi antiinflamatorie, unguente antihemoroidale clasice; după remisiunea fenomenelor inflamatorii, se poate continua cu tratamentul conservator sau se poate proceda la trombectomie;
• în cazul trombozelor mari, cu sau fără durere accentuată, sau a celor cu ulceraţie şi sângerare sau a trombozelor care recidivează pe aceeaşi venă, cea mai bună atitudine terapeutică este trombectomia efectuată sub anestezie locală, cu eliminarea trombusului şi a venei în care s-a dezvoltat, recuperarea realizându-se în interval de cca 2 zile.

De remarcat că tratamentul conservator trebuie început în prima săptămână după apariţia trombozei, eficitatea sa devenind extrem de redusă odată începută fibrozarea trombului. De asemenea, o venă repermeabilizată prin tratament conservator va avea pereţi de o calitate mai slabă decât înainte de trombozare, astfel că pot apărea recidive periodice; trombectomia, eliminând vena afectată, face imposibilă recidiva.

Denumite şi vegetaţii veneriene, leziunile condilomatoase sunt cauzate de infecţia cu HPV (Human Papiloma Virus) şi sunt caracterizate prin apariţia unor leziuni asemănătoare negilor, unice sau, de regulă, multiple, cu tendinţa la aglutinare. Leziunile pot apărea atât pe piele, cât şi pe mucoase. De regulă, transmiterea se face pe cale sexuală. În unele cazuri, leziunile sunt foarte asemănătoare cu cele sifilitice, de unde apare şi necesitatea testării serologice pentru sifilis. Nu este obligatorie apariţia condiloamelor la toate persoanele infectate cu HPV.

O caracteristică a condilomatozei este tendinţa la creştere rapidă şi extensie la regiunile învecinate. Aspectul poate deveni pseudotumoral, ridicând probleme importante în tratament.

De remarcat că leziunile netratate au risc crescut de malignizare, mai ales cele cu localizare endocavitară (canal anal, col uterin, vagin).

În ceea ce priveşte localizarea anoperianală (se pot întâlni condiloame localizate pe suprafaţa mucoasei rectale/ a hemoroizilor interni, nu doar la nivelul canalului anal), nu există o asociere absolută cu o anumită orientare sau practică sexuală.

În cazul în care pacientul are o relație stabilă, este obligatorie verificarea eventualei existenţe a infecţiei HPV la partenerul de cuplu.

Cum tratăm condilomatoza anoperianală?

Tratamentul medicamentos poate utiliza unguente sau soluţii cu acid tricloracetic sau podofilină şi este aplicabil doar în cazul leziunilor externe, în număr şi cu dimensiuni relativ reduse.

În cazul leziunilor endoanale sau perianale cu număr şi dimensiuni mari, abordarea în ambulator necesită anestezie locală şi se pot folosi (în mai multe şedinte de tratament) fototermocoagularea sau excizia cu electrocauterul sau radiofrecvenţa. Intervalul dintre sedinţe este dependent de viteza de refacere a tegumentului. În cazul leziunilor situate pe hemoroizii interni, este de preferat eliminarea hemoroizilor prin ligaturi elastice.

Leziunile pseudotumorale necesită tratament chirurgical intraspitalicesc, uneori cu asocierea chirurgiei plastice.

Indiferent de metoda de tratament, pacientul va fi urmărit postintervenţie de către medicul SKINMED®, pentru a fi redus cât mai mult riscul de recidivă.

Este utilă asocierea terapiei imunomodulatorii (Isoprinosine), eventual şi a vaccinarii anti-HPV.